동맥 내 항암주사 등

동맥 내 항암주사  http://blog.naver.com/bovie/130034514492

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토모킬   http://blog.naver.com/loveos/20062490238

 

 

 

 

매일의 진료현장에서 새삼 경험하는 바중 한가지..... '종양내과 의사로서 환우를 섬길때에, 방사선치료의 여러 발전들을 쫓아가지 않으면, 수술기법들과 여러 아블레이션(수술이외의, 수술에 준하는 제거요법들을 일컫는다)요법들에 대한 이해를 쫓아가지않으면, 항암약제들의 지식만으로는 최선의 치료법을 제안하기가 어렵다.'는 깨달음이다.

 

오늘의 결정이었다. 수술후 4년만에 재발을 의심하여 컴퓨터 단층촬영과 PET/CT등으로 진단한 결과, 온몸-거의 온장기에 골고루 퍼진 재발암이 확인되었다. 머리속 여기저기에 작은 전이병소들이 있고, 눈 뒤쪽, 얼굴뼈들, 폐, 간, 척추뼈, 갈비뼈, 골반뼈, 그리고 여러 근육들과 피하조직에 골고루 퍼져있는 병소들을 확인하였다.

 

당연히 전신 항암주사로 치료를 하여야하였지만, 뼈-특히 척추병변에 대한 기초확인을 정확히 할 필요가 있어서, 경추와 흉추의 MRI를 확인하였고, 우연히 척수(신경조직)내 전이소견을 확인하게 되었다. 이에 관련된 증상으로는 최근 조금 느껴지는 하지근육의 근력약화가 확인되었다. 치료방사선전문의와 신경외과전문의들과 협의하에, 전신상태를 고려하여 수술은 피하고, 가능한한 단기간에 척수내병변에 대한 방사선치료를 시행한후 전신항암제를 투여하기로 하였다(기술적으로 스테로이드와 뼈주사(bisphosphonate)를 먼저투여하였다).

 

 여기에서 종양내과의사의 고민이 다시 시작된다. 치료방사선과 의사와의 협의를 통해 어떤 방사선치료를 하여야할 지를 결정하지만, 요즘 너무 다양한 옵션들이 있다는 점이 즐겁고도 무거운 고민을 만들어낸다. 

 기존의 방사선치료는 단순하였다.  기껏해야 두 방향에서 목표물을 향해 방사선을 조사하되, 3차원적인 입체영상정보를 활용하여서, 가능한한 암의 모양에 맞게 그림을 그려서 불필요한 부위의 방사선조사를 막았었다.

 

이제는 많은 병원들이 새로이 구입하는 방사선치료장비(리니악)에 기본으로 세기조절방사선기능을 장착한다(intensity modulated radio therapy:IMRT). 이는 상기한 삼차원입체영상방사선치료보다 한단계 진일보한 것으로, 두가지 방향에서 암종의 외연에 맞추어 방사선을 조사하면서도, 암종의 두께를 고려하여 최소 100여개의 조각으로 분할된 방사선를 각기 다른 세기로 조사하는 것이다. 즉 두 방향이되, 각 방향마다 100여개의 분할된 방사선이 필요한 만큼의 방사선량을(두꺼운쪽을 조사하는 조각은 큰 에너지, 얇은 쪽을 조사하는 조각은 작은 에너지) 담아 조사되는 것이다. 아직은 보험이 안되기에 비용이 부담이 되지만 훨씬 효율과 부작용의 비율이 유리해진다.

 

하지만, 이러한 세기조절방사선치료기능에 부족한것이, 사람이 들이 내쉬는 숨이나, 배변이나 배뇨들의 변화, 기타 내부장기의 변화에 따른 목표병변의 위치변화를 정밀하게 쫓아가지 못하고, 한번의 측정으로 수회 수십회의 방사선치료를 계속 진행하는 점이 있다. 이것 때문에 방사선조사시마다 매번 영상을 얻어서, 이 이미지에 맞게 정확한 타겟을 확인후 조사하게 된다. 이 때문에 이런 기능이 없는 방사선치료기보다 목표범위를 좁힐 수 있게 되었다. 이러한 영상으로 확인후 세기조절 방사선치료를 시행하는 것들이 영상유도세기조절방사선치료라고 한다. 위의 제목에 표현된 모른 치료기가 일종의 영상유도세기조절방사선치료기들이다.  

 

일단 영상유도세기조절방사선치료가 가장 앞선방사선치료라고 정리하고나면, 그 다음은 어떤 영상유도방사선치료기를 선택할 것인가를 고민하게 된다. 이에 대한 답은 그리 간단한 문제가 아니며, 종양내과의사인 나로서는 제한적인 개인의 견해임을 전제로 아래에 내 나름의 판단근거를 제시하고자한다.

 

먼저, 병변의 크기와 갯수를 기준으로 두 그룹으로 나눈다.

만약 병변의 크기가 3cm-5cm 미만으로 작고, 갯수가 제한적인 때에는 감마나이프, 사이버나이프, 리니악장비를 이용한 Stereotactic radiosurgery or radiotherapy(SRS, SRT)시술을 받아야한다. 사이즈가 1cm 전후로 작을 수록 감마이나프나 사이버나이프가 더 유리한 부분이 있지만, 사이즈가 커지면 오히려 sRS나 SRT가 유리하여진다. 더욱이 머리병변을 제외하고는 폐나 뼈등의 부위에 대한 치료는 감마나이프로는 불가능하고, 사이버나이프는 비보험이기 때문에 sRS/SRT가 최적이라고 말하고 싶다. 사이버나이프센타가 많아지다보니, 보험이 되는 SRS/SRT가  오히려 치료효과가 더 클 수 있는 상황에서도, 사이버나이프로 치료되는 일들이 생기는 것이 아닌가 걱정이 되는 시대가 되었다. 어찌하였든, 아주작고 제한된 갯수의 병변일 때는, 특히 뇌전이병변일 떄는 감마나이프나 사이버나이프를 권유한다. 뇌병변에 대한 감마나이프와 사이버나이프의 비교는 어려운 주제이다. 개인적으로는 치료센타들의 경험적인면에서 감마나이프를 아직은 선호하고 있다. 머리 이외의 아주 작은 병변은 재정적인 여유가 있으면 사이버나이프를, 없으면 SRS를 권한다. 조금 사이즈가 커지고 갯수가 많아지면 SRS/SRT를 권한다. 

 

만약 병변의 크기가 3-5cm이상이고, 갯수가 많아지면, 상기한 세가지 치료기들보다는, 토모테라피, 래피드아크, 브이맷아크등의 장비를 권하게 된다.  이유는, 3-5cm이상의 작지않은 병변을 여러개 치료하는 과정에서, 나이프류나 sRS/SRT장비로 치료를 하는 것이,  일반방사선치료보다 온몸에 흡수되는 총방사선노출량이 급격히 올라가기 때문이다 (물론 일반 방사선치료에 비해서, 종괴에 흡수되는 방사선량 대비, 바로 인근 조직의 방사선량은 적은 편이다). 하여 많은 환자들이 병변의 증식은 잠시 멈추지만, 전신상태가 급격히 나빠지면서 전체적으로는 오히려 손해를 보는 경우를 많이 보게 된다(꼭 항암제로 암을 일시적으로 줄이지만, 전체적인 면역력악화로 요요현상을 보이는 것과 비슷한 맥락이다). 현재는 토모테라피가 현실적인 선택이나, 이또한 전신적인 방사선조사량이 엄청나서, 치료를 제공하는 치료자들의 걱정이 되고 있다. 한편, 아주대병원에서 3월중 시운전을 계획하는 래피드아크치료기는 이런면에서 기대감을 주는 장비이다. 상기한 토모테라피에 비해서,  몇십분의 일 총방사선노출량과 치료시간의 단축을 기대할 수 있는 장비이다.  또 전주예수병원도 이와 꼭같은 브이맷이라는 아크치료기를 도입하였다. 올해중 시작될 것으로 기대하고 있다. 이런, 래피드아크나 브이맷아크치료기는 토모테라피장비의 단점을 넘어서는 특성을 가진다고 하여서, 일명 토모테라피장비의 시장퇴출을 예상한다하여서 토모킬러(tomokiller)란 별명을 붙이고 있다(물론 한쪽의 주장이기는 하지만...). 샘안양병원도 예수병원과 같은 브이맷이라는 아크치료기가 4월초에 셋팅이 시작된다. 기본세기조절방사선치료는 신속히 시작되겠지만, 아크치료의 시작에는 좀더 시간이 걸릴것으로 생각된다. 참고로, 비용이 비슷하게 비싼 사이버나이프, 토모테라피와는 달리 토모킬러장비들의 비용은 세기조절방사선치료비용과 크게 다르지 않을 것으로 전망된다.

 

마지막으로, 병의 특성상 시간적인 여유와 재정적인 여유가 있는 상황이라면, 국내에 한대밖에 없어서, 신속한 치료가 어렵고, 보험이 안되기에 최소한 사이버나이프나 토모테라피의 비용을 지불하여야하지만, 국립암센타의 양성자치료기를 고려해볼수있다. 안구내병변이나, 중요한 장기(혈관,심장 등등)에 인접한 병변등으로써, 너무 늦지않게 치료에 들어갈 수만 있다면, 사이버나이프나 토모테라피에 비해서 손해볼것없고, 상황에 따라서는 득이 될 가능성이 높다. 이것의 근거설명은 다음기회로 미룬다.

 

[출처] 세기조절방사선치료 versus 사이버 나이프, 감마 나이프, 토모테라피, 래피드 아크 그리고 브이맷...|작성자 loveos